（別記様式１）
函館港暫定マリーナ施設借受者応募申請書
年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
所在地または代表者の住所 申請者 名称
代表者の氏名 印
電話 － －
このことについて，「函館港暫定マリーナ施設借受者募集要項」の趣旨を踏まえ， 下記の資料を添えて応募申請します。
添付書類
１ 申請の資格を有していることを証する書類
２ 定款，寄附行為，規約その他これらに類する書類
３ 法人にあっては，当該法人の登記事項証明書（地方自治法第２６０条の２第１項 の認可を受けた地縁による団体にあっては，同条第１２項の証明書）
４ 事業計画書
５ 施設の管理に係る収支計画書
６ この申請をする日の属する事業年度の収支予算書および事業計画書ならびに前事 業年度の収支計算書および事業報告書
７ 営利を目的とする法人にあっては，この申請をする日の属する事業年度の収支予 算書および事業計画書ならびに直前３年の各事業年度の収支決算書および事業報告 書ならびに函館市または北斗市の法人市民税の納税を証する書類
８ その他市長が必要と認める書類
（ 別 記 様 式 ２ ）
誓 約 書
申 請 者 お よ び そ の 代 表 者 （ ７ に お い て は 役 員 を 含 む 。） が ， 次 の い ず れ に も 該 当 し な い こ と を 誓 約 し ま す 。
１ 法 律 行 為 を 行 う 能 力 を 有 し な い 者 ２ 破 産 者 で 復 権 を 得 な い 者
３ 地 方 自 治 法 施 行 令 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 ２ 項 （ 同 令 第 １ ６ ７ 条 の １ １ 第 １ 項 に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。） の 規 定 に よ り ， 市 に お け る 競 争 入 札 へ の 参 加 を 制 限 さ れ て い る 者
４ 地 方 自 治 法 第 ２ ４ ４ 条 の ２ 第 １ １ 項 の 規 定 に よ る 指 定 の 取 消 し を 受 け て か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者 ， ま た は ， 指 定 管 理 者 に 指 定 す る こ と が 不 可 能 と な り ， 若 し く は 著 し く 不 適 当 と 認 め ら れ る 事 情 に よ り ， 指 定 管 理 者 の 候 補 者 の 取 消 し を 受 け て か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者
５ 次 に 掲 げ る 者 が 無 限 責 任 社 員 ， 取 締 役 ， 執 行 役 ， 監 査 役 ， 理 事 も し く は こ れ ら に 準 ず る 者 ， 支 配 人 ま た は 清 算 人 で あ る 団 体 （ ② お よ び ③ に 掲 げ る 者 に あ っ て は ， 市 が 資 本 金 ， 基 本 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の ２ 分 の １ 以 上 を 出 資 し て い る 法 人 を 除 く 。） で あ っ て ， 借 受 者 と し て 選 定 す る こ と に よ り ， 函 館 市 に お け る 借 受 者 の 業 務 が 当 該 団 体 の 業 務 の 主 要 部 分 を 占 め る こ と と な る 者
① 函 館 市 議 会 の 議 員
② 函 館 市 長 ， 副 市 長
③ 地 方 自 治 法 第 １ ８ ０ 条 の ５ の 規 定 に よ り 函 館 市 に 設 置 さ れ て い る 委 員 会 の 委 員
６ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第 ７ ７ 号 ） 第 ２ 条 第 ２ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 お よ び そ の 利 益 と な る 活 動 を 行 う 者
７ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第 ７ ７ 号 ） 第 ２ 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員
年 月 日
所 在 地 ま た は 代 表 者 の 住 所 申 請 者 名 称
（別記様式３）
団 体 概 要 書
項 目 内 容
団 体 の 名 称
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 所 在 地
設 立 年 月 日
資 本 金 平 成 年 月 日 現 在 千 円
従 業 者 数 平 成 年 月 日 現 在 正 社 員 人
非 正 社 員 人
主 た る 業 務 内 容
類 似 施 設 の 管 理 に 関 す る 過 去 の 業 務 実 績
連 絡 先 連 絡 責 任 者 の 職 ・ 氏 名 ：
電 話 番 号 ： Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ： Ｅ - m a i l ：
※ 記入欄が足りない場合は，様式に準じて追加してください。
（ 別 記 様 式 ４ ）
グ ル ー プ 申 請 に 係 る 構 成 団 体 の 委 任 状
年 月 日
函 館 市 長 工 藤 壽 樹 様
所 在 地 ま た は 代 表 者 の 住 所 構 成 団 体 名 称
代 表 者 の 氏 名 印
電 話 － －
所 在 地 ま た は 代 表 者 の 住 所 構 成 団 体 名 称
代 表 者 の 氏 名 印
電 話 － －
所 在 地 ま た は 代 表 者 の 住 所 構 成 団 体 名 称
代 表 者 の 氏 名 印
電 話 － －
私 達 は ， 下 記 の 団 体 を グ ル ー プ の 代 表 団 体 と し て ， 函 館 港 暫 定 マ リ ー ナ 施 設 に 係 る 借 受 者 応 募 申 請 に 関 す る 一 切 の 権 限 を 委 任 し ま す 。
所 在 地 ま た は 代 表 者 の 住 所 代 表 団 体 名 称
代 表 者 の 氏 名
※ 構 成 団 体 の 記 載 欄 が 足 り な い 場 合 は ， 適 宜 追 加 し て く だ さ い 。
（別記様式５－１）
事 業 計 画 書
公 の 施 設 の 名 称 函 館 港 暫 定 マ リ ー ナ 施 設 団 体 の 名 称
Ⅰ 施 設 の 管 理 運 営 に 係 る 基 本 方 針 １ 施 設 設 置 の 目 的 が 達 成 で き る か
２ ユ ー ザ ー の 平 等 利 用 が 確 保 さ れ ， サ ー ビ ス の 向 上 が 図 ら れ る か
３ 収 支 計 画 は ， 管 理 運 営 上 支 障 の な い 内 容 と な っ て い る か
４ 事 業 計 画 に 沿 っ た 管 理 を 安 定 し て 行 う 物 的 ・ 人 的 能 力 が あ る か
５ 緊 急 時 対 応 な ど が 確 立 さ れ て い る か
６ 個 人 情 報 保 護 の 適 正 な 管 理 が 図 ら れ る か
７ 雇 用 の 安 定 と 雇 用 環 境 の 向 上 が 図 ら れ る か
８ 環 境 に 配 慮 し た 経 営 を 行 っ て い る か
９ 障 が い 者 の 雇 用 な ど ， 福 祉 対 策 に 取 り 組 ん だ 経 営 を 行 っ て い る か
1 0 地 域 活 動 と の 関 わ り や 地 域 に 対 す る 貢 献 が 図 ら れ る か
1 1 個 別 項 目 （ 施 設 の 特 性 に 応 じ 設 定 ）
※ 評価の基準となるため，具体的な考え方や取組み方針を，詳細に記載してください。
（別記様式５－２）
事 業 計 画 書
Ⅱ 借 受 期 間 内 の 年 度 ご と の 業 務 計 画 （ 平 成 年 度 分 ）
１ 業 務 計 画
２ 業 務 体 制 図
３ 苦 情 処 理 ， 緊 急 時 等 の 対 応 体 制 図
４ そ の 他 （ 必 要 に 応 じ て 項 目 を 設 け る ）
※ 各 事 業 年 度 ご と に 作 成 し て く だ さ い 。
（別記様式５－３）
事 業 計 画 書
Ⅲ 業 務 の 具 体 的 な 実 施 要 領
１ 施 設 の 維 持 管 理 に 関 す る 業 務
２ 借 受 者 か ら 他 の 業 者 へ の 再 委 託 に 関 す る 業 務
３ そ の 他 ア ピ ー ル し た い 業 務
※ 各 項 目 ご と に ， 利 用 者 へ の サ ー ビ ス 向 上 の た め の 工 夫 を 含 め ， 具 体 的 な 業 務 実 施 内 容 を 記 載 し て く だ さ い 。
（別記様式６）
施 設 の 管 理 運 営 に 係 る 収 支 計 画 書 （ 平 成 年 度 分 ）
団 体 の 名 称
１ 収 入
科 目 内 訳 予 算 額 （ 円 ） 備 考
利 用 料 金
合 計
２ 支 出
科 目 内 訳 予 算 額 （ 円 ） 備 考
（ 例 ）
人 件 費
維 持 管 理 費
・ 燃 料 費
・ 電 気 ， 水 道 料
・ 清 掃 ， 警 備 料
・ 維 持 補 修 費
・ 委 託 費
・ そ の 他
そ の 他 所 要 経 費
・ 消 耗 品 費
・ 備 品 購 入 費
・ 通 信 運 搬 費
・ そ の 他
消 費 税 等
合 計 備 考
１ 借受期間内の年度ごとおよび合計の収支計画書を提出してください。 ２ 具体的な積算の内訳・根拠を別紙で示してください。
（別記様式７）
質 問 票
公 の 施 設 の 名 称 函 館 港 暫 定 マ リ ー ナ 施 設 団 体 の 名 称
提 出 年 月 日 平 成 年 月 日 連 絡 責 任 者 の 職 ・ 氏 名 ：
電 話 番 号 ： Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ：
Ｅ - m a i l ：
質 問 事 項
